הטיפול הרפואי היה מוצדק לחלוטין, אך בקשת האישור נדחתה בשל קוד שגוי או מסמך שנשכח. בזמן שהטיפול התעכב והמטופל המתוסכל המתין, ההכנסה שהספק כבר היה זכאי לה נמחקה בשקט, וכל זה רק בגלל שהבקשה הורכבה ידנית מול מערכת כללים דינמית המשתנה ממבטח למבטח.
כל טיפול דרש הגשת בקשה ידנית לאישור מוקדם, שגררה המתנה של ימים לקבלת מענה. חלק ניכר מהבקשות נדחה, לא מסיבות רפואיות, אלא בשל ניסוח לא מדויק, קוד שגוי או מסמך חסר.
כל דחייה תורגמה להפסד כספי ישיר. בקשה שנדחתה גררה עיכוב בטיפול ותסכול מצד המטופל, ולעיתים קרובות הכנסה מוצדקת פשוט נמחקה מהספרים רק משום שלצוות לא היה זמן פנוי לתקן ולהגיש את הערעור מחדש.
בנוסף, הכללים משתנים ללא הרף. כל חברת ביטוח מציבה דרישות ייחודיות ודינמיות, כך שתהליך המסתמך על זיכרונם של אנשי הצוות, איזה פורמט נדרש ומתי, נידון לטעויות ולאובדן הכנסות, ללא קשר למידת הזהירות שלהם.
להתאים כל בקשה לכללים הספציפיים של המבטח, לזהות פערים וליקויים לפני השליחה, ולנסח ערעור ממוקד באופן מיידי במקרה של דחייה.
המנוע מנתח את תיק המטופל, מרכיב את בקשת האישור המוקדם בהתאם לדרישות המדויקות של המבטח ומצרף אוטומטית את כל התיעוד התומך, כדי להבטיח שהבקשה תוגש בדיוק בפורמט הנדרש לאישור מהיר.
מודל ייעודי מעריך מראש את הסבירות לדחייה ומסמן במדויק ליקויים או מסמכים חסרים, מה שמאפשר להשלים את הפערים לפני השליחה במקום להמתין ימים לדחייה צפויה.
במקרה של דחייה, המערכת מייצרת אוטומטית טיוטת ערעור מנומקת המגובה בציטוטים הרלוונטיים מתיק המטופל. תהליך התיקון והערעור, שבעבר נזנח לעיתים קרובות מחוסר זמן, הופך למענה מוכן לשליחה בלחיצת כפתור.
ערעורים ומקרי קצה מועברים לבדיקה ואישור של מנהל הכנסות, כך שהאוטומציה מטפלת בנפח העבודה העיקרי, בעוד שכל החלטה הדורשת שיקול דעת מול המבטח נשארת תחת בקרה אנושית.
חוקי העבודה של המבטחים השונים מנוהלים ומעודכנים במערכת מרכזית אחת. כאשר מבטח משנה את דרישותיו, כל הבקשות הבאות מותאמות אוטומטית לכלל החדש, ללא צורך להסתמך על זיכרונם של אנשי הצוות.
הודות לבנייה והגשה אוטומטית של הבקשות השגרתיות, צוות הבק-אופיס משתחרר מהעיסוק הסיזיפי בניירת ויכול להתמקד בטיפול במקרים מורכבים או שנויים במחלוקת.
הטיפולים הרפואיים יוצאים לדרך מהר יותר, שיעור הדחיות מצטמצם, וזליגת ההכנסות נבלמת.
זמן ההמתנה לאישור קוצר מימים לשעות. כאשר כל בקשה מוגשת כשהיא מותאמת במדויק לכללי המבטח והליקויים מזוהים מראש, שיעור הסירובים ומחיקות ההכנסה שבעקבותיהם צנחו בחדות.
מנגנון הערעורים האוטומטי השיב הכנסות שבעבר נזנחו מחוסר זמן, וצוות הבק-אופיס עבר מטיפול ידני ומתיש בבקשות לניהול ממוקד של חריגים הדורשים מעורבות אנושית.
הערך האמיתי אינו מסתכם במילוי טפסים מהיר יותר, אלא בהתאמה מדויקת של כל בקשה לכללי המבטח, חיזוי דחיות מראש ואישור מנהל לערעורים שמנסח המודל. זוהי אותה תשתית של בדיקת מסמכים מבוססת-כללים, הכוללת מסלול מהיר ובקרה אנושית על חריגים, העומדת בבסיס עבודת חיתום האשראי שלנו, אלא שכאן היא מותאמת לאישורי חברות ביטוח במקום לתיקי הלוואות בנקאיים.
רופאים איבדו שעות ביום בהקלדת סיכומי ביקור וסיימו אותם בבית. תמלול AI סביבתי מנסח את הסיכום המובנה לתוך התיק במהלך הביקור ומסמן את המעקבים, כשהרופא בודק וחותם.
לפרויקט המלא ← ניהול מוניטין · בריאותהדירוג של רשת מרפאות בגוגל צנח כי רק מטופלים לא מרוצים דירגו. לולאת משוב אוטומטית ניתבה מטופלים מרוצים לביקורות ציבוריות ולא מרוצים למנהל שיתקשר, והעלתה את הציון מ-3.8 ל-4.8 והכפילה לידים אורגניים.
לפרויקט המלא ←
Reef TRH